ＪＲ跡地立入(形状変更)許可同意書

　　年　　月　　日

申請者	住　所		
	氏　名		
申　　　
請　
地	土地の所在地	地　　目	面　積	
				
利害関係を有す
る者等の同意	上記申請人の申請に係るＪＲ跡地への立ち入り(形状変更)については、異議なく同意します。
	
	自治振興会長（地域代表者）住所	氏　名	印	

				
	利害関係人　住所	氏　名	印