年　　月　　日

安芸太田町長　様

（申請者）　　　　　　　　　　　　　
　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　印

　　　
　	安芸太田町定住促進空き家活用事業補助金交付請求書	　	

　　　　年　　月　　日付け安芸太田町指令第　　　号をもって考決定通知のあった安芸太田町定住促進空き家活用事業補助金について、次のとおり請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　円　

内訳　
□空き家改修事業	円　	
□家財品処分事業	円　	
合計請求金額	円　	

　２　振込先
　　　　　　
金融機関名		
店舗名		
区　　　分	普　　通　　　 ・　　　 当　　座	
口　座　番　号		
口座名義	フリガナ