安芸太田町定住促進空き家活用事業補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
安芸太田町長　様

　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日  　　　 　　年　 月 　日生 

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　（　　　－　　　－　　　　　）

　安芸太田町定住促進空き家活用事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
　また、この補助金を受けるため、安芸太田町が私の町税等の納付状況等について調査することに同意します

　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　申請者の区分　　　空き家の　所有者・購入者・借受者（いずれかに○）

２　申請額
□　空き家改修補助金	円	
□　家財品処分補助金	円	
補助金申請合計額	円	

３　事業の内容　　　　

４　施行予定場所　　　安芸太田町大字　　　　　　番地

５　事業に要する経費　　　　　　　　　　　　円
内訳
□　空き家改修補助金	円	
□　家財品処分補助金	円	

６　添付書類
(1) 見積書
(2) 事業施行前の写真
　(3) 誓約書（入居者あるいは所有者本人）
(4) 町長が必要と認める書類