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委任状の作成例
委任状
＊＊＊＊年＊＊月＊＊日
安芸太田町長 様
代理人
（住所） 広島県山県郡安芸太田町大字○○○ △△番地△
（氏名） 太田 町子
（連絡先） ＊＊＊ - ＊＊＊ - ＊＊＊＊
上記の者を代理人と定め、つぎに関する請求、受領について委任します。
請求書類
| 請求書類 | 通数 | 備考 |
|---|---|---|
| 戸籍謄本 | 1通 | （本籍地）広島県山県郡安芸太田町大字○○○1693番地1 （対象者）田中 華江（続柄）母 （生年月日）昭和＊＊年＊＊月＊＊日 |
| 身分証明書 | 1通 | （対象者）田中 太郎 （生年月日）昭和＊＊年＊＊月＊＊日 |
委任者
（本籍） 広島県山県郡安芸太田町大字○○○3505番地4
（住所） 広島県山県郡安芸太田町大字○○○784番地1
（氏名） 田中 太郎 印
（連絡先） ＊＊＊＊ - ＊＊ - ＊＊＊＊
委任状作成にあたっての注意事項
- 本人以外が委任状を作成すると、私文書偽造になります。委任状は、必ず委任者本人が作成してください。
- ボールペン（消えるボールペンは不可）など消えない筆記用具で記入してください。
- 戸籍、附票、身分証明書が必要な場合は本籍をご記入ください。
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