健康診断の事後措置に対する再審査願

　　年　　月　　日

　　広島県教育委員会教育長様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日生

　健康診断結果に基づく事後措置に関する指導区分について，次の理由のとおり異議があります。
　ついては，別紙のとおり関係書類を提出しますので，再審査くださるようお願いします。

１　指示のあった指導区分

２　異議申立理由

３　添付書類

学校長名　　　　　　　　　　　
再審査
結　果	判定		審　査
年月日		責任者