職　員　定　期　健　康　診　断　票
				
		職		性別	男　女	生年
月日	年　　月　　日生	
	歳			
	　年　　月　　日			
身　　　　　　　長　(cm)		貧血
検査	　(g/dl)		
体　　　　　　　重　(kg)			(万/㎜3)		
腹　　　　　　　囲　(cm)		肝機能
検査	(IU/ｌ)		
			(IU/ｌ)		
	右	（　　　　）		(IU/ｌ)		
	左	（　　　　）	血中脂
質検査	ＬＤＬコレステロール（mg/dl)		
	右			ＨＤＬコレステロール（mg/dl)		
	左			トリグリセライド(mg/dl)		
		食後時間（Ｈ）		
		血糖検査	HbA1c（%）		
尿				血糖値(mg/dl)		
	糖				
	潜　　　　　　　　血				

結　　　核	胸部エックス線
検査(第１回)		年　　月　　日	胸部エックス線
検査(第２回)		年　　月　　日	
		画像番号			画像番号		
			　　			　　	
				年　　月　　日	
				塗　　　培	
			聴診，打診その他の検査	年　　月　　日	
					
既往歴等（）		
	区　分	医師名	
			
	区　分	勤務面	医療面	
				
再・精密検査結果		
		
　記入にあたっては，裏面を参照すること。

（注）
　各欄の記入については，特に次の事項に注意すること。
　　ア　「身長」，「体重」及び「腹囲」の測定単位は，小数第１位まで記入する。
　　イ　「ＢＭＩ」の欄　　体重(kg)／（身長(m)）2で算出し，小数第１位まで記入する。
ウ　「視力」の欄　　裸眼視力をかっこの左側に記入し，矯正視力を検査したときは，これをかっこ内に記入する。
　　エ　「聴力」の欄　　聴力低下が認められる場合には，○印を記入し，併せて該当する周波数及び聴力レベルを記入する。
　　オ　「血圧」の欄　　最大血圧を斜線の左上に，最小血圧を斜線の右下に記入する。
　　カ　「尿」の欄　　尿中に蛋白，糖又は潜血を検出した場合は，それぞれの欄に結果記号（＋等）を記入する。
　　キ　「胃の疾病及び異常」の欄　　疾病又は異常の病名を記入する。
　　ク　「食後時間」の欄　　検査結果が適正に評価できるよう飲食後の経過時間を記入する。
　　ケ　「既往歴等（その他の疾病及び異常）」の欄　　疾病又は異常の病名を記入する。
　　コ　「指導区分」の欄　　医師が，規則第16条第１項の規定により事後措置について必要な指導事項を記入する。
　　サ　「事後措置」の欄　　所属長が，規則第16条第２項の規定により行った事後措置の内容について記入する。
　　シ　「再・精密検査結果」の欄　　有所見項目等について，再検査・精密検査等を行った場合は，その結果を記入する。
　　ス　医師の判断に基づき検査を省略した項目については，該当欄にその旨を記入する。
　　セ　「備考」の欄　　健康診断に関し必要のある事項を記入する。なお，休職等の事由によって健康診断を受けなかった者があるときは，その旨を記入する。
　　ソ　上記のほか，各欄の記入は，規則第４条に定める就学時健康診断票の（注）による。

（参考）
医師（保健管理医）の指導区分（学校保健安全法施行規則第16条）
区　　　　分	内　　　　　　　　　　　　　　　容	
生活規正の面	Ａ（要休業）	　勤務を休む必要のあるもの	
	Ｂ（要軽業）	　勤務に制限を加える必要のあるもの	
	Ｃ（要注意）	　勤務をほぼ平常に行ってよいもの	
	Ｄ（健　康）	　全く平常の生活でよいもの	
医療の面	１（要医療）	　医師による直接の医療行為を必要とするもの	
	２（要観察）	　医師による直接の医療行為を必要としないが，定期的に医師の観察指導を必要とするもの	
	３（健　康）	　医師による直接，間接の医療行為を全く必要としないもの	

所属長の事後措置区分（学校保健安全法施行規則第16条第２項）
区　分	内容	
勤務面	Ａ	　休暇又は休職等の方法で療養のため必要な期間勤務させないこと。	
	Ｂ	　勤務場所又は職務の変更，休暇による勤務時間の短縮等の方法で勤務を軽減し，かつ，深夜勤務，超過勤務，休日勤務及び宿日直勤務をさせないこと。	
	Ｃ	　超過勤務，休日勤務及び宿日直勤務をさせないか又はこれらの勤務を制限すること。	
	Ｄ	　勤務に制限を加えないこと。	
医療面	１	　必要な医療を受けるよう指示すること。	
	２	　必要な検査，予防接種等を受けるよう指示すること。	
	３	　医療又は検査等の措置を必要としないこと。