質　問　票
記入年月日	　　　　　　　　　年　　月　　　日	
所属名		
組合員証番号		
フ　　　リ　　　ガ　　　ナ		
氏名		
生年月日	　　　西暦　　　年　　月　　日(　　歳）	

	　　　　　　　　　　　　　　　質　問　項　目	　　　　　　　回　　答	
1-3	現在，aからcの薬の使用の有無がある。(※①）		
	1	　ａ.血圧を下げる薬	　　　　　①はい　　②いいえ	
	2	　ｂ.血糖を下げる薬又はインスリン注射	　　　　　①はい　　②いいえ	
	3	　ｃ.コレステロールや中性脂肪を下げる薬	　　　　　①はい　　②いいえ	
4	医師から，脳卒中(脳出血，脳梗塞等)にかかっているといわれたり，治療を受けたこ
とがありますか。	　　　　　①はい　　②いいえ	
5	医師から，心臓病(狭心症，心筋梗塞等)にかかっているといわれたり，治療を受けた
ことがありますか。	　　　　　①はい　　②いいえ	
6	医師から，慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり，治療(人工透析など)を
受けていますか。	　　　　　①はい　　②いいえ	
7	医師から，貧血といわれたことがある。	　　　　　①はい　　②いいえ	
8	現在，たばこを習慣的に吸っている。
(※｢現在，習慣的に喫煙している者｣とは，｢合計100本以上，又は６ヶ月以上吸って
いる者｣であり，最近１ヶ月も吸っている者）	　　　　　①はい　　②いいえ	
9	20歳の時の体重から10㎏以上増加している。	　　　　　①はい　　②いいえ	
10	１回30分以上の軽く汗をかく運動を週２日以上,１年以上実施している。	　　　　　①はい　　②いいえ	
11	日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施している。	　　　　　①はい　　②いいえ	
12	ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。	　　　　　①はい　　②いいえ	
13	食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。	①　何でもかんで食べることができる
②　歯や歯ぐき，かみあわせなど気になる部
分があり，かみにくいことがある
③　ほとんどかめない	
14	人と比較して食べる速度が速い。	　　　①速い　　②ふつう　③遅い	
15	就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ある。	　　　　　①はい　②いいえ	
16	朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。	①毎日　②時々　③ほとんど摂取しない	
17	朝食を抜くことが週に３回以上ある。	　　　　　①はい　②いいえ	
18	お酒(清酒，焼酎，ビール，洋酒など)を飲む頻度	①毎日　②時々
③ほとんど飲まない(飲めない）	
19	飲酒日の１日当たりの飲酒量
日本酒１合(180ml)の目安：ビール500ml，焼酎(　25　度)　110ml,ウイスキーダブル1
杯(60ml)，ワイン2杯(240ml）	①１合未満　　②１～２合未満
③２～３合未満　　④３合以上	
20	睡眠で休養が十分とれている。	　　　　　①はい　②いいえ	
21	運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。	①改善するつもりはない
②改善するつもりである
（概ね６か月以内）
③近いうちに(概ね１か月以内)改善するつ
もりであり，少しずつ始めている
④既に改善に取り組んでいる
（６か月未満）
⑤既に改善に取り組んでいる
（６か月以上）	
22	生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば，利用しますか。	　　　　　①はい　②いいえ	
　※①　医師の診断・治療のもとで服薬中の者を指す。
　※　　　　の項目は必須の項目となりますので，必ず回答してください。
既往歴	次の病気にかかったことがありますか。あれば○印を記入してください。	
記入欄	１脳血管疾患(脳卒中・脳出血・脳梗塞・その他の脳血管疾患）２心疾患(狭心症・心筋梗塞・心不全・虚血性心疾患・その他の心疾患)
３腎臓系疾患(腎不全・人工透析）　4　貧血　５　悪性新生物(ガン）６　呼吸器系疾患　７　内分泌系疾患(糖尿病等）	
	
自覚症状	　現在，気になる症状がある場合，○を記入してください。	
記入欄	１胸の圧迫感　２　動悸や心臓の激しい鼓動　３　息切れがする　４　不眠　５　肩こり・腰痛　６　手足のしびれ　７めまい・立ちくらみ　８　頭痛・
耳鳴りがする　９いつも調子が悪い　10　おなかが張っている　11　下痢　12　便秘　13　下痢と便秘の両方　14　痔の傾向がある
15　その他(具体的に記入してください。：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※平成20年４月１日施行の高齢者の医療の確保に関する法律第27条第３項の規定により，健康診断の検査結果及び質問票の内容を健診機関へ
提供することに同意します。
※健康診断の検査結果及び質問票の内容については，医療保険者が実施する特定保健指導及びデータヘルス計画事業のために利用しますが，これ以外の目
的に利用されることはありません。
※特定健康診査により特定保健指導の対象者となった場合は，医療保険者が所属所を通じて連絡します。