概　算　払　請　求　書
（ふるさと起業家支援事業）

　交付金　￥　　　　　　　　　　　　　　　　
　補助金　￥　　　　　　　　　　　　　　　　

ただし、　　　　年　　月　　日付け安芸太田町指令第　　　号による補助交付金交付通知に基づき、　　　　　　　　　事業補助金として上記のとおり概算払請求します。

１　交付決定額　　　　　　交付金　￥　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 補助金　￥　　　　　　　　　　　　　　　　

２　概算払交付申請額　 　交付金　￥　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 補助金　￥　　　　　　　　　　　　　　　　

３　概算払交付申請の理由

　　年　　月　　日

補助事業者
住所
氏名            　　　　　　　          ㊞

安芸太田町長　様

●　振込先
金融機関名		本店・
支店名		
口座種別		
口座番号		
ふりがな
口座名義