安芸太田町指令第　　　　号
　　年　　月　　日
補助事業者
住所 
氏名　　　　　　　　 様 

安芸太田町長 印 

安芸太田町クラウドファンディング型ふるさと納税起業家支援及び移住交流事業支援交付金及び補助金交付要綱第16条第２項の規定により、下記のとおり返還を命ずる。 

記

１　返還すべき金額　　　　交付金　　　　　　　　 円
　　　　　　　　　　　　　補助金　　　　　　　　 円

２　返還期限　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日まで

３　返還を命ずる理由

４　返還方法　

５　指令年月日等　　　　　　　　年　月　日安芸太田町指令第　号

６　補助交付金の名称

７　補助交付金交付年度　　　　　　 年度 

８　補助交付金交付決定額　交付金　　　　　　　　　 円
　　　　　　　　　　　　　補助金　　　　　　　　　 円

９　補助交付金交付確定額　交付金　　　　　　　　　 円
　　　　　　　　　　　　　補助金　　　　　　　　　 円