補助事業等財産変更・処分承認申請書

　　年　　月　　日

安芸太田町長　様

補助事業者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

次の理由により、財産を変更又は処分したいので、安芸太田町クラウドファンディング型ふるさと納税起業家支援及び移住交流事業支援交付金及び補助金交付要綱第15条第２項の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　補助交付金交付年度	　　　　　年度	
２　補助事業等の名称		
３　変更・処分しよう
とする財産	
	
４　変更・処分内容	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
５　変更・処分しよう
とする理由		
６　処分の相手方の氏名
又は名称及び住所		
７　処分に伴う補助交付金の返還の有無	□　あり　　　　□　なし	
※注　「１　補助交付金交付年度」及び「２　補助事業等の名称」が明確で
ない場合は、およその年度または名称を記載すること。