補 助 交 付 金 交 付 請 求 書
（ふるさと移住交流支援事業）

　交付金　￥　　　　　　　　　　　　　　　　
　補助金　￥　　　　　　　　　　　　　　　　

　ただし、　　　　年　　月　　日付け安芸太田町指令第　　　号をもって
確定通知のあった　　　　　　　　　　　　　に対する補助交付金として

内　　訳

　　　指令金額　　交付金　￥　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　補助金　￥　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　概算受領額　交付金　￥　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　補助金　￥　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　今回請求額　交付金　￥　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　補助金　￥　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記のとおり補助交付金を交付願いたいので、請求します。

年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　補助事業者　 住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　 　　　　　　　　　　　　㊞　

安芸太田町長　様

●　振込先
金融機関名		本店・
支店名		
口座種別		
口座番号		
ふりがな
口座名義