年　　月　　日

　安芸太田町長　　様

補助事業者　住　所

氏　名　　　　　　　　　　　　　   ㊞

補 助 事 業 実 績 報 告 書
（ふるさと起業家支援事業）

　　　　年　月　日付け安芸太田町指令第　　　号で補助金交付の決定を受けた事業が完了したので、安芸太田町クラウドファンディング型ふるさと納税起業家支援及び移住交流事業支援交付金及び補助金交付要綱第10条の規定に基づき、関係書類を添えて、次のとおり報告します。

１　事業種目

２　施行箇所　　

３　補助交付金の交付決定額及びその精算額
交付決定額　　交付金　金　　　　　　　　円
　　　　　　　補助金　金　　　　　　　　円
概算払い額　　交付金　金　　　　　　　　円
　　　　　　　補助金　金　　　　　　　　円
　　　　　精　算　額　　交付金　金　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　補助金　金　　　　　　　　円

４　事業実施期間　　着手　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　年　　月　　日

５　添付書類
(１)　事業概要及び実施内容
(２)　事業収支決算書（任意様式）
　(３)　事業の実施状況が確認できる写真
　(４)　領収書等の写し又は支払を証明する書類
　(５)　前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類

(１)　事業概要及び実施内容

ア　整備内容等

イ　寄附者との交流状況等

ウ　その他の実施状況等

(２)　事業収支決算書（任意様式にて）
収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	金　　　額	備　　　考	
安芸太田町交付金			
安芸太田町補助金			
自己資金			
借入金		調達先
（　　　　　　）	
その他（　　　　　　）		調達先
（　　　　　　）	
合　計			

支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	金　　　額	備　　　考	

			

			

合　計