年　　月　　日

　安芸太田町長　　　　　様

補助事業者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　㊞

事業変更承認申請書
（ふるさと起業家支援事業）

　年　月　日付け第　　　号で補助交付金の交付決定を受けた安芸太田町クラウドファンディング型ふるさと納税起業家支援交付金及び補助金の交付変更承認を受けたいので、交付要綱第８条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

１　補助事業の名称

２　補助金の交付変更申請額
交付決定額　　交付金　金　　　　　　　　円
　　　　　　　補助金　金　　　　　　　　円
　　　変更申請額　　交付金　金　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　補助金　金　　　　　　　　円

３　変更理由（具体的に）

４　添付書類
　　　変更収支予算書
　　　その他参考となる資料

　※　既に寄附金公募を開始している場合においては補助交付金額の変更はできません。

変更収支予算書

１　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費の区分	変更前予算額	変更後予算額	増減額	備　考	
安芸太田町
交　付　金					
安芸太田町
補　助　金					
自己資金					
借入金					
その他					
合　計					

２　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費の区分	変更前予算額	変更後予算額	増減額	備　考	

					

					

					
					
合　計