公募する金額に達しなかった場合の
補助交付金受領額に関する希望調書
（ふるさと起業家支援事業）

１　実施事業名

２　収支予算で設定した金額
安芸太田町交付金	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
安芸太田町補助金	　　　　　　　　　　　　　　　　円	

３　公募する金額に達しなかった場合の選択（※　いずれかに○印を）
クラウドファンディング型ふるさと応援寄附金（交付金）については

　ア　集まった寄附金額を交付金額として受領します

　イ　交付金を受領せず事業実施を断念します

　ウ　交付金を受領せず他の補助金事業によって再申請します

　エ　交付金を受領せず自己資金等で事業実施します
	
安芸太田町補助金については

　ア　集まった寄附金額以内の補助金額を受領します

　イ　補助金を受領せず事業実施を断念します

　ウ　補助金を受領せず他の補助金事業によって再申請します

　エ　補助を受領せず自己資金等で事業実施します
	
　　　※　ウを選択した場合、他の補助金交付を補償するものではありません。

４　上記を選択した理由