年　　月　　日

　安芸太田町長　　様

補助事業者
住　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

補助交付金交付申請書
（ふるさと起業家支援事業）

　　　　　年度において、別紙事業計画書により、ふるさと起業家支援事業を実施したいので、補助金　　　　　　　　　円を交付してください。

次のことについて宣誓します。
①　同一事業において、他のあらゆる補助交付金を受けていないこと、及び当該補助交付金の交付を受ける場合には、他の補助交付金は受けないこと。
②　交付決定以前に事業着手はしないこと。

また、次のことについて同意します。
①　補助交付金交付にあたっては、私と私の属する世帯員等の（団体においてはその団体に係る）課税状況やその他算定に必要な情報を照会されること。
②　交付決定以前に事業着手を行った場合は、交付決定を取り消されること。
③　クラウドファンディング型ふるさと応援寄附金が、私の設定した目標金額に達しなかった場合は、補助交付金の交付確定額が減額されること。

添付書類
１　事業計画書（様式第３号）及び収支予算書
２　事業位置図
３　補助対象経費の算出根拠となる資料（見積書の写し等）
４　団体においては構成員一覧
５　直近の所得税確定申告書の写し又は所得証明書（法人においては決算書・財務諸表）
６　納税証明書（全ての国県税及び市町村税に滞納がないこと）
７　公募する金額に達しなかった場合の受領額に関する希望調書（様式第５号）
８　写真（必要に応じて）
９　事業計画に係る安芸太田町商工会の意見書
10　その他町長が必要と認める書類