年　　月　　日

　安芸太田町長　様

　　　　　　　　　　　　　  　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

木造住宅耐震診断補助金交付請求書

　　　　年　月　日付けで確定通知のあった木造住宅耐震診断補助金について、次のとおり請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　円

２　振込先

金融機関名		
支店名		
預金種別	１　普通　　　　　　　２　当座　　　　　	
口座番号								
（カタカナ･左詰）

本人口座名義