年　　月　　日

安芸太田町長　様

　　　　　　　　　　　　  申請者　　 住所　 　　 　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　  　氏名　　　　　　　　　 　　㊞

木造住宅耐震診断完了報告書

　　　　　年　　　月　　日付け安芸太田町指令第　　号で交付決定のありました、木造住宅耐震診断補助金について、安芸太田町木造住宅耐震診断事業実施要綱第10条の規定により、下記のとおり報告します。

対象住宅
の所在地	
　山県郡安芸太田町大字　　　　　　　　　　　　　　
	
耐震診断
完了年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
添付書類	(１)　木造住宅耐震診断結果報告等の成果品の写し
(２)　木造住宅耐震診断に要した費用の領収書の写し 
(３)　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）