年　　月　　日　　

安芸太田町長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　申請者　　 住所　 　　 　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　  　氏名　　　　　　　　　 　　㊞

木造住宅耐震診断補助金（変更・中止）申請書

　　年　月　日付け安芸太田町指令第　　　号をもって交付決定通知を受けた事業については、当該決定の額及びその内容を変更したいので、下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　　　 　　　　　　　　 　　千円
前回交付決定額　　　　 　　　　　　 　　千円
変更増△減額　　　　　 　　　　　　 　　千円

２　変更理由