年　　月　　日

安芸太田町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先電話番号　　　　　　　　　　）

木造住宅耐震診断補助金交付申請書

　次のとおり木造住宅耐震診断補助金の交付を受けたいので、安芸太田町木造住宅耐震診断事業実施要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
交付申請額	金　　　　　　　　円	
対象住宅の所在地	山県郡安芸太田町大字	
診断者	（資格）　　　　　　　　　　　建築士
（登録番号）　　　　　　　登録第　　　　　　　　号
（氏名）　　　　　　　　　　　　　　
（建築士事務所名）
　　　　　　　　　　　　　　　建築士事務所
　　　　　　　知事登録第　　　　　　　　号	
添付書類	(1)耐震診断を行おうとする補助対象住宅（以下「対象住宅」という。）に係る登記事項証明書その他申請住宅の所有者がわかるもの
(2)対象住宅に係る建築確認申請書の写しその他申請住宅の建築年月日がわかるもの
(3)住民票又は登録原票記載事項証明書（当該住宅に居住する世帯全員のもの）
(4)町税に係る納税証明書
(5)対象住宅の位置図及び現況写真
(6)所有者と申請者が異なる場合は、所有者の同意書
(7)木造住宅耐震診断資格者であることを証するもの
(8)木造住宅耐震診断に要する費用の見積書又は契約書の写し
(9)その他町長が必要と認める書類	
　□申請者は町税等の滞納はしていません。
　□申請者は暴力団員等ではありません。
　□交付申請について、関係部署に照会することを同意します。

同　　意　　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　（対象建物の所有者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　対象住宅の所在地　　山県郡安芸太田町大字　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、安芸太田町木造住宅耐震診断事業実施要綱第６条に基づき、上記対象建物について、下記の者が耐震診断を実施することに同意します。

　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印