公益通報（内部通報）書
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　安芸太田町公益通報等事務取扱要綱第４条第１項の規定に基づき、下記のとおり通報します。

記

通報者の所属	(内部公益通報)
□　職員
(所属部署　　　　　　　　　　　　　　)
□　臨時職員等
(所属部署　　　　　　　　　　　　　　)
□　契約事業に従事している者
(事業名　　　　　　　　　　　　　　　)
□　指定管理業務の従事者
(指定管理先　　　　　　　　　　　　　)		
連絡先	希望する連絡方法
□(郵送　　　　　　　　　　　　)　□(電話　　　　　　　　　　　　)
□(電子メール　　　　　　　　　)　□(FAX　　　　　　　　　　　　)	

通報内容	①　通報の対象となる部署(者)

②　通報対象事実
　(発生日時、場所、内容、証拠等を分かりやすく記入してください。)

③　通報対象事実(不正行為)を知った経過	
・証拠資料等の有無(□有　　　　　　　　　　　　□無)

・他に事実を知っているもの(□有　　　　　　　　　　　□無)

・結果通知(□希望する　□希望しない)＊匿名の場合は、通知しません。	
公益通報窓口記入欄	□対象となる法令(内部公益通報の場合は、条例、規則等を含む。)
　(　　　　　　　　　　　　　　第　　　条　　　　　に該当)	
備考
１　通報内容の欄は、あなたの分かる範囲内で記入してください。
２　できる限り実名での通報にご協力ください。(匿名の場合は、安芸太田町公益通報等事務取扱要綱に基づいた通報ではなく、情報提供として取り扱う場合があります。)