地方創生推進事業補助金（概算払）請求書

　　年　　月　　日

安芸太田町長　　　　　　様

住所又は所在地
名称及び代表者氏名　　　　　　㊞

　　年　　月　　日付け安芸太田町指令第　　　号で補助金交付決定の通知があった安芸太田町地方創生推進事業補助金について、安芸太田町地方創生推進事業補助金交付要綱第14条の規定により、次のとおり請求します。

１　交付決定額　　　　　　　　　　円

２　受領済額　　　　　　　　　　　円

３　今回請求額　　　　　　　　　　円
　※概算払いの場合は、概算払いを必要とする理由も記入してください。

４　振込先
金融機関名		本支店名		
口座種別	当座　・　普通	口座番号								
フリガナ		
口座名義人