地方創生推進事業実績報告書

　　年　　月　　日

安芸太田町長　　　　様

住所又は所在地
名称及び代表者氏名　　　　　　㊞

　　年　　月　　日付け安芸太田町指令第　　　号で補助金交付決定の通知があった安芸太田町地方創生推進事業を実施したので、安芸太田町地方創生推進事業補助金交付要綱第12条の規定により、関係書類を添えて報告します。

（注）関係書類とは、町長が別に定めるものを除き、補助金交付申請書の様式に準じて作成すること。