地方創生推進事業遂行状況報告書

　　年　　月　　日

安芸太田町長　　　　様

住所又は所在地
名称及び代表者氏名　　　　　　㊞

　　年　　月　　日付け安芸太田町指令第　　　号で補助金交付決定の通知があった安芸太田町地方創生推進事業について、安芸太田町地方創生推進事業補助金交付要綱第11条の規定により、次のとおり報告します。

１　事業の進捗状況の概要

２　事業費に係る収支の概要

３　事業の完了予定日