認定解除申出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

安芸太田町長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　代　表　者　〒・住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

安芸太田町アダプト制度実施要領第12条の規定に基づき、認定の解除を申し出ます。

　　　道路･河川名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　活動区間　　　　　　　　　　　　　　　	 　　から
　　　　　　　     　　　　　　　　　　　　　　　　　  まで（約　　　　ｍ）

　１　解除の理由

　２　表示板の有無（チェックをお願いします）

□有（　　基）　　　□無