アダプト活動認定団体活動実績報告書

　　年　　月　　日

団体名　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　〒住所・連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

1　活動年度　　　　　　 年度（　　   年　 月　 日 ～　　　  年　　月　 日）

2　活動箇所
①	名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
②	活動区間　　　　　　　　　　　　　　　　　　から
　　　　　　　　　　　　　　　　　まで
③	活動延長　　　　　　　　　　メートル

3　活動内容（該当するものに○印をつけてください。）
　　清　掃　　緑　化　　草　刈

4　活動回数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：回）
区　分	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	１月	２月	3月	合計	
活動回数														
うち草刈回数														

5　活動参加者数　　　　　　　　人（実質人数）

※）活動実績報告書は毎年３月末日までに提出してください。ただし、「安芸太田町アダプト活動支援事業」に基づく活動実績報告書を行った団体については、提出は不要です。