アダプト活動認定変更届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

安芸太田町長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
代　表　者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

安芸太田町アダプト制度実施要領第６条の規定により、次のとおり認定内容を変更したので届出ます。

≪該当する項目に○印を付けて、変更内容を記入してください。≫

１　代表者の変更

変更前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　↓
変更後　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　構成員の変更（必ず構成員名簿を添付してください。）
　　　　
変更前　　　　　　名　　　→　　　変更後　　　　　名
　
３　活動内容の変更

①	 道路・河川名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

②	 活動区間等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　から

　　　　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　　　　　　まで（約　　　ｍ）

③	 作業内容（該当するものに○印を付けてください。）

　　　　　清掃　　　緑化　　　草刈