アダプト活動認定団体活動実施計画書

　　年　　月　　日

団体名　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　〒住所・連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

1　活動年度　　　　　　　 年度
2  活動箇所
①	名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
②	活動区間　　　　　　　　　　　　　　　　　　から
　　　　　　　　　　　　　　　　　まで
③	活動延長　　　　　　　　　　メートル

3　活動内容（該当するものに○印をつけてください。）
　　清　掃　　緑　化　　草　刈

4　活動予定回数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：回）
区　分	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	１月	２月	3月	合計	
活動予定回数														
うち草刈予定回数														

5　活動参加予定者数　　　　　　　人

※）活動実施計画書は毎年６月末日までに提出してください。ただし、「安芸太田町アダプト活動支援事業」に基づく奨励金交付申請を行った団体については、提出は不要です。