アダプト活動認定団体申込書

　　年　　月　　日

安芸太田町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　団　体　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　代　表　者　〒・住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

安芸太田町アダプト制度実施要領第３条の規定により、次のとおり申し込みます。

　　１　活動対象
① 町道等 名称   　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　② 活動区間　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　から
　　　　　　　        　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　まで(約　　ｍ)

　　２　活動内容　　(該当するものを○で囲む)
　　　　　　① 清掃　　　② 緑化　　　③ 草刈（伐採を含む）
　　３　表示板（アダプトサイン）設置希望の有無　(該当するもの○で囲む)
　　　　　　① 有　　　　② 無
　　４　アダプト奨励金交付希望の有無　(該当するもの○で囲む)
　　　　　　① 有　　　　② 無
　　５　構成員　別表のとおり

別　　表
構成員名簿

団　　　体　　　名	
	
代表者氏名(電話番号)	〒

　　　　　　　　　　　　　　℡ (　　　)　　－	
代　表　者　住　所	

番号	氏　　名	住　　所	備考	

				

				

				

				

				

				

				
※	構成員名簿に記入の個人情報は安芸太田町アダプト制度の運営以外の目的には使用しません 
※	名簿記入欄が不足した場合は、様式のコピー等により対応してください