準公金標準収入調書	準公金管理
責　任　者	班　　　員	準公金会計担　当　者	

次のとおり収入してよろしいか伺います。
伝票番号	　№　	収入金額	円	
会計年度	年度			
起票日	年　　月　 日			
収入日	年　　月　 日			
納入区分	☐ 現金　☐　口振			

摘　　　　要	として	
明

細	内　　　容	内　　　　　容	金　　　　　額	
			円	
			円	
			円	
			円	
			円	
相手方	住　　　所		
	氏名・名称		

備　　　　考		

注）１　本調書には、収入の根拠等関係書類を添付すること。
　　　２　入金伝票口座届出印は、決裁後に準公金管理責任者が押印すること。