年　　月　　日
安芸太田町長　様

（補助事業者）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　㊞

安芸太田町地域おこし協力隊起業定住支援補助事業
財産変更・処分承認申請書

次の理由により財産を変更又は処分したいので、安芸太田町地域おこし協力隊起業定住支援補助金要綱第14条第２項の規定により、申請します。
１　補助年度	平成　　　年度	
２　補助事業等の名称		
３　変更・処分の財産	
	
４　変更・処分内容	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
５　変更・処分の理由		
６　処分の相手方の氏名
又は名称及び住所		
７　処分に伴う補助金の
返還の有無	□　あり　　　　□　なし