安芸太田町地域おこし協力隊起業定住支援補助金交付請求書

　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　

　ただし、　　　　年　　月　　日付け安芸太田町指令第　　号で交付決定通知のあった安芸太田町地域おこし協力隊起業定住支援補助金として、

内訳

　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　交付決定金額

　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　概算払受領額

　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　今回補助金請求額

　上記のとおり補助金を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

（申請者）
　住所　安芸太田町大字　　　　　　
氏名　　　　　　　 　　　　  ㊞

　安芸太田町長　様

（振込先）　　
金融機関名		
支　店　名		
預金種別	　　　１　普　　通　　　　　　２　　当　座	
口座番号								
フリガナ
口座名義