年　　月　　日　　

　
安芸太田町長　　様

（申請者）　　
住所　安芸太田町大字　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　  ㊞

　安芸太田町地域おこし協力隊起業定住支援補助金実績報告書

年　月　日付け安芸太田町指令第　　号で補助金交付の決定を受けた事業が完了したので、安芸太田町地域おこし協力隊起業定住支援補助金交付要綱第10条の規定により報告します。

１　事業内容　　

２　事業場所　　安芸太田町

３　事業に要した経費、交付対象経費、実績報告額
（１）事業に要した経費　金　　　　　　　　　　円
（２）交付対象経費　　　金　　　　　　　　　　円
（３）実績報告額　　　　金　　　　　　　　　　円

４　事業実施期間　　着手　　 　　　　年　　月　　日
完了　 　　　　　年　　月　　日

５　添付書類
 (１)収支決算書（別紙）
　(２)領収書等の写し又は支払を証明する書類
(３)事業の実施状況が確認できる写真
　(４)前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類

（別紙）

安芸太田町地域おこし協力隊起業定住支援補助金収支決算書

１収支決算書
（１）収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	金額	備考	

			
			
合計			
（２）支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	金額	備考	

			

合　計