年　　月　　日

安芸太田町長　　様

（申請者）
　住所　安芸太田町大字　　　　　　
氏名　　　　　　　 　　　　  ㊞

安芸太田町地域おこし協力隊起業定住支援補助金変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付けで補助金交付決定通知のあった安芸太田町地域おこし協力隊起業定住支援補助金について、次の理由により変更（中止）したいので安芸太田町地域おこし協力隊起業定住支援補助金要綱第９条の規定により申請します。

１  事項及びその内容（変更内容がわかる書類を添付）

２　変更（中止）する理由