年　　月　　日

　安芸太田町長　　様

（申請者）　
住所　安芸太田町大字　　　　　　
氏名　　　　　　　 　　　　  ㊞

安芸太田町地域おこし協力隊起業定住支援補助金交付申請書

　安芸太田町地域おこし協力隊起業定住支援補助金要綱第７条の規定に基づき、次のとおり申請します。

１　交付申請額　　金　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類　
（１）　事業計画及び収支予算書（別紙）
　（２）　対象経費がわかる資料（見積書の写し等）
　（３）　補助事業実施前の写真（必要な場合のみ）
　（４）　事業所の位置図
　（５）　申請者及び世帯全員に町税等の滞納がないことを証明する書類
　（６）　その他町長が必要と認める書類

　調査承諾
私は、安芸太田町地域おこし協力隊起業定住支援援補助金を受けるため、安芸太田町が私及び家族の住民登録の状況、生年月日及び地域おこし協力隊起業定住支援補助金交付要綱第３条の各号に該当しないことを関係部署及び関係機関に調査・照会されることを承諾します。
　　　　　　
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　㊞

（別紙）

安芸太田町地域おこし協力隊起業定住支援補助金
事業計画書及び収支予算書

１　事業の概要
（１）事業場所		
（２）事業内容		
（３）事業展開
創業による地域との連携や町の活性化が図られる内容等		
（４）スケジュール		

２収支予算書
（１）収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	金額	備考	

			
			
合計			
（２）支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	金額	備考	

			

			
合　計