年 　 月　　日　　
　安芸太田町長　様

　　　　　　　　　　 　　 申 請 者  住所　安芸太田町大字                 
(世帯主)　
氏名　　　　　　　　　  　　　　㊞
　　　　　電話　　　　　　　　　　　  　　 

高齢者世帯等除・排雪支援事業助成金交付申請書

　次のとおり、高齢者世帯等除・排雪支援事業（屋根雪下ろし，住宅前除・排雪)助成金の交付を受けたいので、安芸太田町高齢者世帯等除・排雪支援事業実施要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請します。

同 意 書 ・ 宣 誓 書
　 所得状況調査及び障がいの有無等の調査のため、私及び同一世帯の者に係
る町県民税課税台帳及び関係帳簿等を閲覧することについて同意します。
また、私には、私の住宅の屋根雪下ろし又は住宅前の除・排雪を支援で
きる、町内に居住する別居の親族（二親等以内の血族若しくは姻族）がいな
いことを宣誓します。
                                 氏　名 　　　　　　　　　　　　　 ㊞

	氏名	続柄	生年月日	備 考	

世帯状況	
(高齢者・障がい者・その他)	世帯主	   　年　　月 　日	　	
	
(高齢者・障がい者・その他)		        　 年　　月　 日		
	(高齢者・障がい者・その他)	　	           年　  月   日	　	
	(高齢者・障がい者・その他)	　	           年　  月   日	　	
	(高齢者・障がい者・その他)	　	           年　  月   日	　	
除・排雪の区分	屋 根 雪 下 ろ し　 ・ 　住宅前除･排雪	
除・排雪実施日	　　　　　  年　  月　　日	
事業者等	請求又は支払先	住  所　　
氏名又は名称　　	
	請求又は支払額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
※請求又は支払いを証明できる書類を添付して下さい。	
　※必要事項に記入又は該当の項目に○をつけて下さい。

町記入欄
助成金額	円