安芸太田町高齢者世帯等除・排雪支援事業助成金交付請求書	

￥　　　　　　　　　　　　　　　

　ただし、平成　 年 　月 　日付け安太地第　　号をもって交付決定を受けた高齢者世帯等除・排雪支援事業に対する助成金として

内訳
　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　交付決定助成金額

　　　　　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　　今回助成金請求額

　上記のとおり助成金を交付願いたいので、請求します。

　　平成　　年　　月　　日

安 芸 太 田 町 長　様

　　　　　　　　　　　請求人　　　住所　安芸太田町大字　　　　　　　　

氏名  　　　　　　　　　  　　　　㊞　

上記助成金は、次のところへ振り込んで下さい。
金融機関名		
店舗名		
区分・口座番号	普通 ・ 当座	口座番号		
口座名義	ふりがな	

※請求人と口座名義人が異なる場合は、以下にも記名、押印すること。

・私宛支払いされる上記の金額は、上記の振込み口座の名義人にその受領する
権限を委任する。

委任者（請求人）   氏名                          ㊞