安芸太田町がんばるビジネス応援補助金
概算払請求書

　金　　　　　　　　　　　円

　ただし、　　　年　　月　　日付け指令第　　号で交付決定のあった
事業（新分野進出支援事業・起業家支援事業・事業承継支援事業）に対する補助金として

１　交付決定額　　　金　　　　　　　　円

２　概算払請求額　　金　　　　　　　　円

３　概算払請求の理由
　　

上記のとおり、概算払により、補助金の交付を請求します。

　　　　　　　年　　月　　日

補助事業者
所在地（住所）　
商号（屋号）等　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　印
安芸太田町長　様

振　込　口　座	
金融機関名		本店・
支店名		
口座種別		
口座番号		
ふりがな
口座名義