年　　月　　日

　安芸太田町長　　様

補助事業者
商号（屋号）等　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　印

安芸太田町がんばるビジネス応援補助金
補助事業実績報告書

　　　　年　　月　　日付け指令第　　号で交付決定（　　　年　　月　　日付け指令第　　号で変更承認）のあった補助事業を下記のとおり完了したので、安芸太田町がんばるビジネス応援補助金交付要綱第12条第１項の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１　補助事業名
　　　　　　　　事業（新分野進出支援事業・起業家支援事業・事業承継支援事業）

２　補助金額
当初交付決定額　　金　　　　　　　　　円
変更交付決定額　　金　　　　　　　　　円
精算額　　　　　　金　　　　　　　　　円

３　実施期間
　　着手　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日

４　添付書類
(１)　事業概要（任意様式）
(２)　事業収支決算書（任意様式）
(３)　補助事業の実施状況が確認できる写真
(４)　領収書等の写し又は支払を証明する書類
(５)　前各号に掲げるもののほか，町長が必要と認める書類