年　　月　　日

　安芸太田町長　　様

補助事業者
商号（屋号）等　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　印
　
安芸太田町がんばるビジネス応援補助金
補助事業変更承認申請書

　年　　月　　日付け指令第　　号で交付決定（　　　年　　月　　日付け指令第　　号で変更承認）のあった補助事業を変更したいので、安芸太田町がんばるビジネス応援補助金交付要綱第11条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　補助事業名
　　　　　　　　事業（新分野進出支援事業・起業家支援事業・事業承継支援事業）

２　補助金額
当初交付決定額　　金　　　　　　　　円
現交付決定額　　　金　　　　　　　　円
　　変更申請額　　　　金　　　　　　　　円

３　実施期間
　　変更前　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
　　変更後　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

４　変更理由

５　添付書類
　　変更収支予算書
　　その他参考となる資料

変更収支予算書

１　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
資金区分	変更前予算額	変更後予算額	増減額	備考	
自己資金					
がんばる
ビジネス
応援補助金					
借入金					
その他					
合計					

２　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
経費区分	変更前予算額	変更後予算額	増減額	備考	

					

					

					
					
合計