年　　月　　日

　安芸太田町長　　様

所在地（住所）　
商号（屋号）等　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　印

安芸太田町がんばるビジネス応援補助金
交付申請書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で採択を受けた　　　　　事業（新分野進出支援事業・起業家支援事業・事業承継支援事業）を実施したいので、安芸太田町がんばるビジネス応援補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。

　交付申請額　　　　　　　　　　円

添付書類
１　審査結果通知書（採択）の写し
２　町長が必要と認める書類