年　　月　　日

　安芸太田町長　様

所在地（住所）　
商号（屋号）等　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　印

安芸太田町がんばるビジネス応援補助金
審査申請書

　安芸太田町がんばるビジネス応援補助金（新分野進出支援事業・起業家支援事業・事業承継支援事業）の交付を受けたいので、安芸太田町がんばるビジネス応援補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第６条の規定により添付書類を添えて審査を申請します。
　なお、申請に当たって、下記のことについて誓約します。

記

１　申請内容が事実と相違ないこと。
２　中小企業者等（要綱第２条第１項各号）に該当し、補助金を交付しない者（要綱第３条第２項各号）に該当しないこと。
３　補助金の交付決定前に申請事業に着手（要綱第３条第３項第５号）しないこと。
４　補助金の交付を受け、交付決定の取消事由（要綱第17条第１項各号）に該当した場合は、補助金の返還に応じること。
５　その他要綱の各規定を遵守すること。

※　添付書類
（１）事業計画書（様式第２号）
（２）事業経費に係る見積書等
（３）町税の完納証明書
（４）安芸太田町商工会経営指導等支援計画書（様式第３号）
（５）その他町長が必要と認める書類