登録変更等届出書（変更・廃止）

　　　年　　　月　　　日
安芸太田町長　様

　　　安芸太田町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知要綱第８条の規定により、次のとおり
□　登録事項の変更
　　　　　　　　　　　を届け出ます。
□　登録の廃止

(窓口に来られた方)	区　　分	□ 本人　　□ 法定代理人（　　　　　）　　□ 任意代理人	
	フリガナ		
	氏　　名		
	住 　 所	〒　　　－	
	連 絡 先		

登　録　者
（本人）	フリガナ		
	氏　　名		
	生年月日	明・大・昭・平　 　　年　　　月　　　日	性　別	男 ・ 女	
	連 絡 先		
	変更内容	□ 住所　　　□ 本籍・筆頭者　　　□ その他（　　　　　）	
	変 更 前		
	変 更 後		

注１　各欄に必要事項を記入し、該当する□にチェックを入れてください。
注２　次の書類を提示、又は提出してください。
　　　(1)あなたが本人であることを証明する書類(運転免許証、個人番号カード、住民基本台帳カード、旅券等)
　　　(2)あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明できる書類(戸籍謄本等)
　　　(3)あなたが任意代理人であるときは、併せて代理権を確認できる書類(委任状等)

※次の欄は記入しないでください。
受　付	本人等の確認書類	備　考	
	□本人
□法定代理人
□任意代理人	□運転免許証 □個人番号カード □旅券 □住基カード
□その他（　　　　　　）	□戸籍謄本
□登記事項証明書
□委任状