登録申請書

年　　　月　　　日
安芸太田町長　様

　　安芸太田町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知要綱第４条第１項の規定により、次のとおり登録を申請します。
(窓口に来られた方)	区　　分	□ 本人　　□ 法定代理人（　　　　　）　　□ 任意代理人	
	フリガナ		
	氏　　名		
	住 　 所	〒　　　　－	
	連 絡 先		

申　請　者
(本人)	フリガナ		
	氏　　名		
	生年月日	明・大・昭・平　 　　年　　　月　　　日	性　別	男 ・ 女	
	住　  所	〒　　　　－	
	本　　籍	□ 住所に同じ　	筆頭者		
	連 絡 先		

次に掲げる理由により、通知の送付先を登録者の住民登録地以外の場所とすることができます。
□登録者が未成年者であるため　　　　→　親権者の住民登録地	
□登録者が成年被後見人であるため　　→　成年後見人の住民登録地（成年後見人が法人のときは事務所の所在地）	
送付先	〒	氏名	フリガナ	
				
連絡先		

注１　各欄に必要事項を記入し、該当する□にチェックを入れてください。
注２　次の書類を提示又は提出してください。
　　　(1)あなたが本人であることを証明する書類(運転免許証、個人番号カード、住民基本台帳カー
ド、旅券等)
　　　(2)あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明できる書類(戸籍謄本等)
　　　(3)あなたが任意代理人であるときは、併せて代理権を確認できる書類(委任状等)

※次の欄は記入しないでください。
受　付	本人等の確認書類	備　考	
	□本人
□法定代理人
□任意代理人	□運転免許証 □個人番号カード □旅券 □住基カード
□その他（　　　　　　）	□戸籍謄本
□登記事項証明書
□委任状