年　月　日

　　　　　　　様
　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安　芸　太　田　町　長　印
　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　課　）

住民票の写し等交付通知書

　あなたの住民票の写し等を第三者に交付しましたので、安芸太田町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知要綱第10条の規定により通知します。

交付年月日	年　　　月　　　日	

証明書の名称

　　　　　　通	
交付請求者の種別		
その他