母親（両親）学級受講費助成申請書	
フリガナ		
妊婦氏名		
住所		
電話番号		
受講状況	受講日	受講者氏名	
	年　　　　月　　　　日		
	年　　　　月　　　　日		
	年　　　　月　　　　日		
	年　　　　月　　　　日		
	合計１，０００円×　　人×　　回	

上記のとおり母親（両親）学級受講費助成金を申請します。

　　年　　月　　日

安芸太田町長様
　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印	
（注）母子健康手帳「母親（両親）学級受講記録」の写しと受講料領収書の写しを添付してください。

※	町記載欄
審　査
結　果	受講該当回数　　　　回	合計　１，０００円×　　回　＝　　　　　円	
上記のとおり決定してよろしいでしょうか	　　　　年　　月　　日
担当者　　　　　　　　　印	
公印承認	決　裁	係　　員