安芸太田町子育て世帯定住応援補助金実績報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
安芸太田町長　様

　安芸太田町子育て世帯定住応援補助金交付要綱第10条の規定により、次のとおり報告します。
補助決定者	ふりがな		
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	住　　所	〒（　　　―　　　）　　　　

連絡先電話番号（　　　　　　　　　　）	
	転入・在住の別	□転　入
□在　住	転入の
場合	転入した年月日	　　　　年　　　月　　　日	
				転入前の住所		
定住する家族	氏名	続柄	年齢	職業	氏名	続柄	年齢	職業	

									
									
補助決定区分・金額	　交付決定番号及び年月日　	　安芸太田指令第　　　号　　　　年　　月　　日　	
	□住宅取得補助金	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　□住宅改修補助金	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　□子ども転入奨励金　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　□町内業者利用　	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	補助金交付決定額（合計）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
取得等した住宅の概要	取得等の形体	□新築　　□購入　　□改修	住宅延床面積	　　　　　　　　　　㎡	
	取得額	円　	
	契約日	　　　　　年　　　月　　　日	入居年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	完成日	年　　　月　　　日　※住宅購入の場合は引渡日	
	建物の所有権		
	敷地の所在地	※すべての地番をお書きください。	
	土地の所有者	※所有者の氏名及び持分	
	工事施工者等	〒（　　　―　　　）　　　　
所在地
会社名　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先電話番号（　　　　）　　　　―	

（添付書類）
(１)　世帯全員の住民票の写し又は住民票記載事項証明書
(２)　建物の登記事項証明書
(３)　工事請負費、購入費等の領収書の写し
(４)　建物の完成写真
(５)　その他町長が必要と認める書類