安芸太田町子育て世帯定住応援補助金交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
安芸太田町長　様

　安芸太田町子育て世帯定住応援補助金交付要綱第７条の規定に基づき交付申請します。
申　請　者	ふりがな		
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	住　　所	〒（　　　―　　　）　　　　

連絡先電話番号（　　　　　　　　　　）	
	転入・在住の別	□転　入
□在　住	転入の
場合	転入した年月日	　　　　年　　　月　　　日	
				転入前の住所		
定住する家族	氏名	続柄	年齢	職業	氏名	続柄	年齢	職業	

									
									
補助金申請区分	　□住宅取得補助金	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　□住宅改修補助金	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　□子ども転入奨励金　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　□町内業者利用　	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	補助金申請合計額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
取得等する住宅の概要	取得等の形体	□新築　　□購入　　□改修	住宅延床面積	　　　　　　　　　　㎡	
	概算経費	円　	
	契約予定日	　　　　　年　　　月　　　日	工事開始日	　　　　年　　　月　　　日	
	完成予定日	年　　　月　　　日　※住宅購入の場合は引渡予定日	
	建物の所有権	※住宅取得後に権利者となる方の氏名及び持分	
	敷地の所在地	※すべての地番をお書きください。	
	土地の所有者	※所有者の氏名及び持分	
	工事施工者等	〒（　　　―　　　）　　　　
所在地
会社名　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　㊞
連絡先電話番号（　　　　）　　　　―	

調査承諾	私は、安芸太田町子育て世帯定住応援補助金を受けるため、安芸太田町が私及び家族の住民登録の状況、生年月日及び安芸太田町子育て世帯定住応援補助金交付要綱第５条の各号に該当しないことを関係部署及び関係機関に調査・照会されることを承諾します。
　　　　　　
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　㊞

（添付書類）
(１)　世帯全員の住民票の写し又は住民票記載事項証明書
　　※　住民となった年月日が１年未満であれば世帯全員の戸籍の附票の写し（町外の子育て世帯のみ）
(２)　誓約書（補助金受領後10年間は、安芸太田町に定住することを誓約するもの）
(３)　新築又は購入する住宅に係る建築工事請負契約書、売買契約書等の写し
(４)　位置図（付近見取図）、各階平面図及び立面図（延床面積がわかるもの）
(５)　町税等の滞納がないことを証明する書類
(６)　その他町長が必要と認める書類