年　　月　　日

安芸太田町長　様

（申請者）
住　所
氏　名

子育て世帯定住応援補助金交付請求書

　　年　　月　　日付けで交付決定通知のあった子育て世帯定住応援補助金について、次のとおり請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先

金融機関名		
支　店　名		
預金種別	　　　１　普　　通　　　　　　２　当　　座	
口座番号								
フリガナ
口座名義