浄化槽維持管理費補助金交付請求書

年　　月　　日
安芸太田町長　様

申請者   住  所　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏  名　　　　　　　　　　　　　　㊞
(電話:　　　　　　　　　　　　　　)

年　　月　　日付け安芸太田町指令第　　号で交付決定通知のあった、浄化槽維持管理費補助金を次のとおり請求します。

１．請求金額    金　　　                 円

２．振込口座
振込先
金融機関名		銀行		支店	
		農協		支所	
振込口座番号	（　普通　・　当座　）	
（フリガナ）		
口座名義人		

※補助対象者と口座名義人が異なる場合は、委任事項に記名捺印願います。

委任事項（補助対象者と振込先口座の名義人が同一の場合は不要です。）
上記の補助金については、口座名義人が受領することを委任します。

氏名　　　　　　　　　　　　　㊞