浄化槽維持管理費補助金代理受領に係る支払請求書

金　　　　　　　　　円

　安芸太田町浄化槽維持管理費補助金交付要綱第８条の規定により、　年　　月分浄化槽維持管理費補助金代理受領額として、上記のとおり請求します。

年　　月　　日

　　安芸太田町長　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印　　

振込先金融機関名	銀行

農協	支店　　	
預金種別	　普通　　当座　　その他(　　　　)	
口座番号	　	
フリガナ
氏名　(口座名義人)
　※請求者の名義であること